Solicitud de Afiliación

Ciudad

Fecha de solicitud

INFORMACIÓN BASICA

Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento

Documento de Identidad:

N° de Identificación:

Fecha de Expedición

Genero

Estado civil actual

Correo electrónico

Profesión

Nivel de estudios

Ocupación

Actividad económica

Código CIIU

Vivienda

Dirección de residencia

Departamento

Ciudad/municipio

Barrio

Estrato

Celular

Teléfono fijo

Nº de hijos

Personas a cargo

INFORMACIÓN LABORAL

Cargo actual

Termino del contrato

Fecha de vinculación

Nombre de la empresa

Ingreso mensual

Dirección de la empresa

Teléfono

Depto/Municipio

Porcentaje mensual de aportes (del 4% al 10%)

Selecciona una opción

N°cuenta bancaria

Banco

INFORMACIÓN FINANCIERA

INGRESOS MENSUALES

Sueldo / Pension

Honorarios

Ingresos por Arriendo

Otros ingresos

TOTAL

EGRESOS MENSUALES

Gastos Familiares

Arriendo/Vivienda

Financieros

Pago de otras deudas

TOTAL

Total de activos

Total de pasivos

Mes y año de corte de la información financiera suministrada.

Es declarante?

Administra Recursos Públicos

Persona Públicamente Expuesta

Mujer Cabeza Familia

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Yo,

identificado con el documento de identidad Nº

expedida en

obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la circular externa Nº 006 de 2014 , expedida por la Superintendencia de economía solidaria y demás normas concordantes.
1. Los recursos que entregué en deposito proviene de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, profesión, actividad, negocio, etc.)
2. Declaro que los recursos que manejo no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones relacionadas con tales actividades ilícitas o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Autorizo cancelar las cuentas y depósitos que mantenga en esta entidad, en caso de infracción de cualquiera de los numerales de este documento, así como por la información errónea, falsa, o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento e igualmente por no actualizar anualmente la información aquí solicitada, eximiendo a COODESS de toda responsabilidad derivada de estos hechos.

INFORMACIÓN BENEFICIARIOS

BENEFICIARIO 1

Nombre y Apellidos

Tipo de documentación

No. Documento

Parentesco

Fecha de nacimiento

Porcentaje %

BENEFICIARIO 2

Nombre y Apellidos

Tipo de documentación

No. Documento

Parentesco

Fecha de nacimiento

Porcentaje %

BENEFICIARIO 3

Nombre y Apellidos

Tipo de documentación

No. Documento

Parentesco

Fecha de nacimiento

Porcentaje %

BENEFICIARIO 4

Nombre y Apellidos

Tipo de documentación

No. Documento

Parentesco

Fecha de nacimiento

Porcentaje %

BENEFICIARIO 5

Nombre y Apellidos

Tipo de documentación

No. Documento

Parentesco

Fecha de nacimiento

Porcentaje %

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA REPORTE Y COMPARTIR INFORMACIÓN

Autorizo a COODESS, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor de la(s) obligaciones por mi (nosotros) contraídas con las centrales de información y riesgos, todo lo referente a mi comportamiento como asociado en general, y en especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones por mi contraídas o que llegare a contraer con cualquiera, los saldos que a su favor resulten de todas las operaciones de crédito que bajo cualquier modalidad hubiesen otorgado o me otorguen en el futuro de acuerdo a las exigencias y normas legales concordantes para la apertura y manejo de productos de ahorro y crédito. Igualmente autorizo a COODESS, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor en forma permanente e irrevocable, para consultar ante cualquier central de información y riesgo, mi endeudamiento, la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos , así como de su manejo.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS

Los datos personales que solicitamos tienen como finalidad:
* Lograr una eficiente comunicación relacionada con nuestros servicios, para facilitarle el acceso general a la información de éstos. Proveer nuestros servicios.
* Informar sobre nuevos servicios, dar cumplimiento a obligaciones contraídas con nuestros asociados y proveedores· Informar sobre cambios de nuestros servicios.
* Evaluar la calidad del servicio y realizar estudios internos, como: crédito, cartera, novedades de nómina, convenios, servicios, transferencias, débitos automáticos, auxilios, información sobre núcleo familiar, encuestas, actividades recreativas y de bienestar y demás actividades relacionadas con la operación de la Cooperativa.

Les informamos que de conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán recopilados en una base de datos, la cual estará bajo la administración y responsabilidad de COODESS, los cuáles serán almacenados de manera tal que se impida el acceso indeseado por parte de terceras personas, y aseguramos la confidencialidad de los mismos.

Con la aceptación el titular autoriza el tratamiento de sus datos para la finalidad mencionada y reconoce que los datos suministrados son ciertos y que no ha sido alterada ni omitida ninguna información. Le recordamos la posibilidad que tiene de acceder en cualquier momento a los datos suministrados así como de solicitar la renovación, corrección, supresión, actualización en los términos establecidos por la ley 1581 de 2012.

Consiento y autorizo que mis datos personales serán tratados conforme a lo previsto en esta autorización. Igualmente autorizo voluntariamente a COODESS para enviar mensajes SMS y de correo electrónico, relativos a mi relación con COODESS, a mi cuenta de correo electrónico y teléfono móvil reportados como de mi propiedad.

Nombre completo

Cédula

Recomendado por

Parentesco

Adjuntar documentación

ESPACIO RESERVADO PARA LA COOPERATIVA

Aceptada

Fecha

Acta No.

Negada por las siguientes causas

Presidente consejo de administración

Secretaria